اتصل بنا المقالات أطباؤنا الخدمات عن كوزمسيرح الصفحة الرئيسية
تقييم لانتقاء الشخص المناسب لعملية ربط المعدة أو البالون
للتمكن من تقييم قابليتك لانقاص وزنك بطريقة ربط المعدة أو البالون، الرجاء تعبئة هذا الطلب بالتفصيل
معلومات شخصية
*الاسم الأول:
*اسم العائلة:
العنوان:
*البريد الالكتروني:
رقم التلفون:
رقم الجوال:
الوقت المناسب للاتصال:
*العمر:
*الجنس: ذكر       أنثى
*الحالة الاجتماعية:
مدينة الاقامة:
عدد الأطفال:
الوظيفة:
معلومات متعلقة بالوزن
*الوزن الحالي: كغ
*الطول: سم
*أقصى وزن وصلت اليه: كغ
كتلة الشحوم:
ابتدأت البدانة من: الطفولة       المراهقة       حديثا       سنوات
هل يعاني أحد أفراد عائلتك من البدانة؟ نعم       كلا
الدافع وراء التخلص من البدانة:
هل حاولت انقاص وزنك من قبل؟ نعم       كلا
هل لديك ضغوط في الحياة والعمل؟ نعم       كلا
هل تشعر بالحزن مرارا؟ نعم       كلا
هل تنتابك نوبات بكاء؟ نعم       كلا
هل تلقيت علاج للاكتئاب؟ نعم       كلا
هل ينتابك شعور بالذنب؟ نعم       كلا
نوعية النوم:
مدة مشاهدة التلفزيون والكمبيوتر يوما؟: دقيقة في اليوم
هل تمارس التمارين الرياضية؟ نعم دقيقة في اليوم       كلا
هل تصعد الدرج بسهولة؟ نعم       كلا
ملاحظات ﺇضافية عن التمارين الرياضية:
التاريخ الطبي
السكري: نعم       كلا
ضغط الدم: نعم       كلا
آلام الصدر: نعم       كلا
الشخير: نعم       كلا
صعوبة في التنفس: نعم       كلا
حموضة في المعدة: نعم       كلا
مشاكل في الغدة: نعم       كلا     لم أتحقق من قبل
الدورة الشهرية: منتظمة       غير منتظمة
الكبد الوبائي: نعم       كلا
نزف: نعم       كلا
آخر فحص طبي قمت به:
هل قمت بفحص بالمنظار؟ نعم       كلا
هل تتناول أي أدوية؟ نعم            كلا
أمراض المعدة: نعم       كلا
حساسية: نعم            كلا
الغذاء اليومي
تناول كميات كبيرة في وجبة واحدة: نعم       كلا
أكل طوال اليوم: نعم       كلا
كل ما سبق ذكره: نعم       كلا
الفطور: نعم       كلا
عصائر: نعم       كلا
مشروبات تحتوي كافيين: نعم       كلا
حليب مخفوق: نعم       كلا
ماء - الكمية في اليوم: نعم     الكمية؟       كلا
مشروبات كحولية: نعم     الكمية؟       كلا
حلوى/شوكولا/مثلجات: نعم       كلا
وجبات سريعة: نعم       كلا
بطاطا مقرمشة: نعم       كلا
لحمة/كبسة: نعم       كلا
باستا/بيتزا/خبز/أرز: نعم       كلا
جميع الحقوق محفوظة. © كوزمسيرج ٢٠٠٧
ترخيص وزارة الصحة رقم: ٢٠٠٨/٨/١/٨/٢/١١٧٩